Formulario de reembolso Chilena Consolidada

Chilena Consolidada es una compañía de seguros, la cual fue fundada en el año 1853 en la ciudad de Valparaíso, ofreciendo productos de calidad para el beneficio de sus clientes de manera segura y ofreciendo todas las garantías para el mejor servicio.

Es necesario completar el Formulario de reembolso Chilena Consolidada para diligenciar este trámite, y ahora explicaremos todo lo referente a este procedimiento.

¿Cómo llenar el formulario chilena consolidada dental?

El formulario tiene como objetivo recopilar toda la información personal y médica del cliente, para un ingreso seguro aplicando la normativa necesaria y cumpliendo con todo lo reglamentario para dicho proceso.

- Instrucciones para llenar el formulario de reembolso -

• Asegúrate de completar todos los campos requeridos con la información solicitada.
• Describe el tipo de prestaciones, material y cantidad de forma detallada.
• Identifica el número de las piezas dentarias tratadas.
• Indica los valores clínicos unitarios en tratamientos prolongados, y las fechas de ejecución de las prestaciones.

Sección A - Declaración del Asegurado

1. Completa el nombre de la empresa o razón social.
2. Ingresa el número de póliza.
3. Escribe la fecha de la solicitud.
4. Proporciona el nombre del asegurado titular y su RUT.
5. Añade un email de contacto.
6. Indica el nombre del paciente, número de documentos, edad, total de gastos, total de bonificación de la ISAPRE y la fecha del reclamo.
7. Selecciona qué previsión tienes (FONASA o ISAPRE) y firma la declaración.

Sección B - Declaración Médica

1. Escribe el nombre del profesional médico, su RUT, teléfono y dirección.
2. Si corresponde, indica si hay un convenio con la red dental.
3. Detalla las prestaciones realizadas, número de pieza dental tratada, fecha de ejecución y costos asociados.
4. Para tratamientos prolongados como ortodoncia, indica el tipo de aparatos, fecha de instalación, duración aproximada, fecha del primer control y valores clínicos.
5. Añade cualquier comentario odontológico relevante y firma la declaración

Certificación del Contratante

1. Registra la fecha de despacho y obtén la firma y/o timbre del empleador.

IMPORTANTE

• La liquidación del siniestro será realizada directamente por Chilena Consolidada.
• De no requerirse mayores antecedentes, el pago se realizará en un plazo de 3 a 10 días hábiles.
• Tienes derecho a solicitar que la liquidación sea practicada por un liquidador registrado.
• El plazo máximo legal para emitir el informe de liquidación es de 45 días.
• Una vez recibido el informe de liquidación, tienes 10 días para impugnarlo si es necesario.

Formulario chilena consolidada gastos médicos

Es importante que la empresa aporte la información necesaria para la solicitud como la documentación contable que es determinante para la valoración del proceso, Chilena Consolidada requiere que se cumplan con ciertos requisitos formales que permiten la aprobación del mismo. 

Para realizar el trámite de solicitud de reembolsos de gastos médicos con el formulario proporcionado por Chilena Consolidada, sigue estos pasos:

Sección A - Declaración del Asegurado

1. Completa el nombre de la empresa o razón social.
2. Ingresa el número de póliza.
3. Escribe la fecha de la solicitud.
4. Proporciona el nombre del asegurado titular y su RUT.
5. Añade un email de contacto.
6. Indica el nombre del paciente, la relación con el titular, y si la previsión es FONASA o ISAPRE.
7. Detalla la fecha del primer síntoma o accidente y describe los síntomas o el lugar del accidente.
8. En caso de continuación de tratamiento, indica el número de documentos anexos.
9. Escribe el diagnóstico o el número de liquidación anterior.
10. Firma la declaración y anota el total de gastos presentados.

Sección B - Declaración Médica

1. Escribe el nombre del paciente y la fecha de atención.
2. Detalla el diagnóstico y la fecha de diagnóstico.
3. Indica el tratamiento indicado.
4. Si es aplicable, para uso en caso de embarazo, anota el número de semanas y la fecha de última regla (FUR).
5. Firma como profesional médico y proporciona tu nombre, especialidad, RUT y teléfono.

IMPORTANTE

• La liquidación del siniestro será realizada directamente por Chilena Consolidada.
• De no requerirse mayores antecedentes, el pago se realizará en un plazo de 3 a 10 días hábiles.
• Tienes derecho a solicitar que la liquidación sea practicada por un liquidador registrado.
• El plazo máximo legal para emitir el informe de liquidación es de 45 días.
• Una vez recibido el informe de liquidación, tienes 10 días para impugnarlo si es necesario.

Dudas y preguntas acerca del formulario de Chilena Consolidada

Chilena consolidada formulario dental (PDF)

Chilena consolidada, gastos médicos (PDF)